Alta Canal

Acesima

Estimado Asociado:
Ante todo queremos agradecer el interés mostrado en darse de alta en el Canal POC de ACESIMA , le agradeceríamos que rellenará el siguiente formulario para poder confirmar su alta:

Datos Persona de Contacto

Nombre y Apellido

Teléfono

Datos Centro Médico

Centro Médico y Razon Social

NIF/CIF

Datos Instalación

Tiene el usted WiFi o Conexión de Datos donde quiere instalar la TV

Sí

Red Wifi y Contraseña

Foto Imágen Router

Nombre de la red WiFi

Contraseña red WiFi

Número de Pantallas donde mostrar el Canal (150€ 1a pantalla y 75€ adicionales por pantalla adicional)

Servicios Adicionales ( Desde 30€/mes)

Canal Interesado

Términos y Condiciones

Acepto que DigimEvo se ponga en contacto conmigo para poder realizar el alta del sistema y al uso de estos datos personales para ese fin

¡Gracias por rellenar el formulario de Alta al Canal!

En breve un representante se pondrá en contacto con usted